Желчнокаменная болезнь (желчекаменная болезнь, камни в желчном пузыре)

 

Желчнокаменная болезнь (холелитиаз или, как неправильно называют - желчекаменная болезнь) – заболевание, связанное с нарушением  обмена холестерина и билирубина, в результате чего образуются конкременты (камни) в желчном пузыре (холецистолитиаз) и/или в желчных протоках (холедохолитиаз).

Это заболевание по распространенности находится на третьем месте после сердечно - сосудистой  патологии и сахарного диабета. Чаще встречается в экономически развитых странах у лиц, работа которых связана со стрессовыми ситуациями и ведущих малоподвижный образ жизни.

Как образуются камни в желчном пузыре

Желчный пузырь представляет собой резервуар для желчи, вырабатываемой печенью. Движение желчи по желчевыводящим путям обеспечивается за счет согласованной деятельности печени, желчного пузыря, общего желчного протока, поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки. Это обеспечивает своевременное поступление желчи в кишечник во время пищеварения и накопление ее в желчном пузыре натощак.

Образование в нем камней происходит за счет изменения состава и застоя желчи (дисхолия), воспалительных процессов, моторно-тонических нарушений желчевыделения (дискинезия).

Различают холестериновые (до 80-90% от всех желчных камней), пигментные и смешанные камни.

Формированию холестериновых камней способствует перенасыщение желчи холестерином, выпадение его в осадок, формирование холестериновых кристаллов. При нарушенной моторики желчного пузыря, кристаллы не выводятся в кишечник, а остаются и начинают расти.

Пигментные (билирубиновые) камни появляются в результате усиленного распада эритроцитов при гемолитической анемии.

Смешанные камни являются комбинацией обеих форм. Содержат кальций, билирубин, холестерин.

Возникают в основном при воспалительных заболеваниях желчного пузыря и желчных путей.

Причины желчнокаменной болезни

1. Воспаление желчевыводящих путей (холециститы, холангиты).
Инфекция играет определенную роль в формировании конкрементов. Бактерии способны переводить билирубин, растворимый в воде, в нерастворимый, который выпадает в осадок.

2. Эндокринные нарушения:
       – сахарный диабет;
       – гипотиреоз (недостаточная секреция гормонов щитовидной железы);
       – нарушение обмена эстрогенов, при различных гинекологических заболеваниях,   прием противозачаточных гормональных средств, беременность.
Происходит нарушение сократительной функции желчного пузыря, застой желчи.

3. Нарушение холестеринового обмена:
- атеросклероз;
- подагра;
- ожирение.
При повышении уровня холестерина создаются условия для формирования камней.

4. Гипербилирубинемия – повышение уровня билирубина с увеличением его содержания в желчи:
    – гемолитическая анемия.

5.  Наследственная предрасположенность.

6. Голодание, нерегулярное питание вызывают нарушение нормальной функции желчного пузыря.

7. Избыточное употребление богатой животными жирами, холестерином пищи. Это способствует сдвигу реакции желчи в кислую сторону, что ведет к формированию камней.

Симптомы желчнокаменной болезни

Длительное время заболевание может протекать бессимптомно и стать находкой при ультразвуковом исследовании. При миграции камней, присоединении инфекции в желчном пузыре и протоках появляются симптомы. Симптомы желчнокаменной болезни зависят от расположения камней, их размеров, активности воспаления, а также от поражения других органов пищеварения.

При выходе камней из желчного пузыря и продвижении их по желчным протокам возникает приступ желчной колики. Провоцируют приступ погрешности в питании, особенно злоупотребление жирной пищей, вибрация, стрессовые ситуации. Боль внезапная, резкая в верхней половине живота, в области правого подреберья, отдает в правую лопатку, правое плечо. Часто боль при желчнокаменной болезни сопровождается тошнотой, рвотой, не приносящей облегчения, сухостью во рту. Беспокоит кожный зуд.

Возможно появление желтушности склер и кожных покровов, потемнение мочи и обесцвечивание кала.

Длительность болевого приступа от нескольких минут до нескольких часов, боль стихает самостоятельно или после обезболивания.

Симптомы желчной колики не всегда имеют классический вариант проявления, они часто могут напоминать другие заболевания: правостороннюю пневмонию, острый аппендицит, особенно при не типичном его положении, абсцесс печени, почечную колику – при мочекаменной болезни, острый панкреатит.

Может проявляться холецистокардиальным синдромом, когда боли в сердце являются единственным симптомом желчнокаменной болезни.

Для установления точного диагноза, при появлении первых признаков заболевания нужно срочно обратиться к врачу – терапевту, семейному врачу.

Обследование при желчнокаменной болезни

Инструментальные методы диагностики.

1. УЗИ органов брюшной полости – основной и наиболее эффективный метод диагностики желчнокаменной болезни. Выявляет наличие камней в желчном пузыре, утолщение стенок желчного пузыря, его деформацию, расширение желчных протоков.
Основными его преимуществами являются неинвазивность (нетравматичность), безопасность, доступность и возможность многократного проведения.

2. Рентгенологическое исследование брюшной полости – для выявления рентгенпозитивных карбонатных камней.

3. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (при подозрение на наличие камней в желчных протоках).

4. В спорных случаях применяют магнитно-резонансную холангиографию, она позволяет точно оценить состояние желчевыводящих путей благодаря двух- и трехмерным изображениям; компьютерную томографию.

Лабораторные исследования.

1. Общий билирубин и его фракции, трансаминазы. Исследуют для оценки функционального состояния печени.

2. Липидограмма. Определяют уровень холестерина, триглицеридов. При их повышении необходимо проводить терапию направленную на снижение этих показателей, для профилактики камнеобразования.

Обязателен осмотр хирурга – для выбора тактики лечения.

Лечение желчнокаменной болезни.

При желчнокаменной болезни  используют оперативное и консервативное лечение.

Медикаментозное лечение желчнокаменной болезни

Консервативный метод применяют при наличии холестериновых желчных камней (рентгеннегативных) размером до 15 мм при сохраненной сократительной способности желчного пузыря и проходимости пузырного протока.

Противопоказания для медикаментозного растворения желчных камней:

- острые воспалительные заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей;
- камни диаметром более 2 см;
- болезни печени, сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический панкреатит;
- воспалительные заболевания тонкого и толстого кишечника;
- ожирение;
- беременность;
- «отключенный» - нефункционирующий желчный пузырь;
- пигментные или карбонатные камни;
- рак желчного пузыря;
- множественные конкременты, что занимают больше 50% объема желчного пузыря.

Применяют препараты урсодезоксихолевой кислоты, действие которых направлено на растворение только холестериновых камней, препарат принимают в течение 6 – 24 месяцев. Но вероятность рецидива после растворения камней составляет 50%. Дозу препарата, длительность приема устанавливает только врач – терапевт или гастроэнтеролог. Консервативное лечение возможно только под наблюдением врача.

Ударно- волновая холелитотрепсия – лечение путем дробления крупных конкрементов на мелкие фрагменты с помощью ударных волн, с последующим приемом препаратов желчных кислот (урсодезоксихолевой кислоты). Вероятность рецидива составляет 30%.

Желчекаменная болезнь длительное время может протекать бессимптомно или малосимптомно, что создает определенные трудности ее выявления на ранних стадиях. Это является причиной поздней диагностики, на стадии уже сформировавшихся желчных камней, когда применение консервативных методов лечения ограничено, а единственным методом лечения остается хирургический.

Хирургическое лечение желчнокаменной болезни

Больные должны подвергаться плановой операции до первого приступа желчной колики или сразу после нее. Это связано с тем, что велик риск развития осложнений.

После оперативного лечения необходимо соблюдать индивидуальный диетический режим (частое, дробное питание с ограничением или исключением индивидуально непереносимых продуктов, жирной, жареной пищи), соблюдение режима труда и отдыха, занятия физкультурой. Исключить употребление алкоголя. Возможно санаторно-курортное лечение после операции, при условии стойкой ремиссии.

Осложнения желчекаменной болезни.

При присоединении инфекции развивается острый холецистит, эмпиема (значительное скопление гноя), холангит (воспаление желчных протоков), которые в свою очередь могут привести к развитию перитонита. Основными симптомами являются резкие, интенсивные боли в правом подреберье, озноб, лихорадка, резкая слабость, нарушение сознания.

Холедохолитиаз (камни в желчном протоке) с развитием механической желтухи. После одного из приступа желчной колики появляется кожный зуд, желтушность склер и кожи, обесцвеченный кал, потемнение мочи.

При длительной закупорке пузырного протока и отсутствии инфекции возникает водянка желчного пузыря. Желчь из пузыря всасывается, но слизистая продолжает продуцировать слизь. Происходит увеличение размеров пузыря. Проявляется приступами желчной колики, в последующем боль стихает, остается тяжесть в правом подреберье.

На фоне длительной желчнокаменной болезни нередко возникает рак желчного пузыря,
развивается острый и хронический панкреатит. При длительной закупорки внутрипеченочных желчных протоков развивается вторичный билиарный цирроз печени. Крупные камни желчного пузыря практически не мигрируют, однако они могут привести к образованию свища между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой. В результате выпадения камня из пузыря он начинает мигрировать и может привести к развитию кишечной непроходимости.

Несвоевременно проведенное удаление желчного пузыря (холецистэктомия) является одной из причин развития постхолецистэктомического синдрома.

Осложнения представляют собой угрозу для жизни больного и требуют немедленного осмотра хирурга и госпитализации в хирургический стационар.

Профилактика желчнокаменной болезни.

Даже после успешно проведенной операции в 10% случаях встречаются рецидивы. Для предотвращения развития новых конкрементов необходимо изменение образа жизни. Занятия в спортивном зале, активный отдых, способствуют оттоку желчи, ликвидируют ее застой. Необходимо постепенно нормализовать массу тела, это уменьшит гиперсекрецию холестерина.

Пациенты, которые вынуждены длительно принимать эстрогены, клофибрат,  цефтриаксон, октреотид должны проходить ультразвуковое исследование, для своевременного выявления изменений со стороны желчного пузыря. При повышении уровня холестерина в крови, рекомендуют прием статинов.

Диета при желчекаменной болезни

Ограничить или исключить из рациона жирные, высококалорийные, богатые холестерином блюда, особенно при наследственной предрасположенности к желчнокаменной болезни. Питание должно быть частое (4-6 раз в сутки),  небольшими порциями, что способствует уменьшению застоя желчи в желчном пузыре. В пище должна содержаться достаточное количество пищевой клетчаткой, за счет овощей и фруктов. Можно добавлять пищевые отруби (по 15г 2-3 раза в день). Это уменьшает литогенность (склонность к камнеобразованию) желчи.